SURMONTER LA CRISE DE LA MUTUALITÉ PAR LE DIALOGUE

À la fin du mois de janvier, une note de service de l’ANACMU destinée à ses chefs de service régionaux avec ampliation aux autorités administratives et aux PCA d’unions régionales et départementales des mutuelles de santé faisait état d’un changement d’orientation dans l’octroi de subventions aux mutuelles de santé. En résumé, il s’agit de la suppression des 3 500F alloués à chaque bénéficiaire enrôlé et qui constituait la pierre angulaire du programme. Ce montant, quoique modique, n’a vraiment jamais pu être régulièrement versé par les finances publiques et était incriminé dans la faible attractivité des paquets de prestations offerts, induisant à son tour, un faible taux de pénétration. Pour ce qui est des bénéficiaires des bourses de sécurité familiale et de la carte d’égalité des chances, leur prise en charge devra désormais se faire par l’intermédiaire de l’ANACMU, par l’achat de prestations directement au niveau des structures de santé. Face à la vigoureuse réaction des organisations mutualistes, les explications laborieuses du directeur de l’ANACMU ne nous permettent pas encore d’y voir tout à fait clair. Toujours est-il que nous nous trouvons en face de l’éclatement d’une crise de la CMU, telle qu’elle a été conceptualisée par l’actuel régime, crise qui couvait depuis plusieurs années, qui trouve ses racines dans le déficit de financement mais surtout le refus conscient ou non, d’octroyer au mouvement mutualiste son autonomie pleine et entière.

Selon un économiste de la Santé réputé, très au fait de l’évolution du mouvement mutualiste sénégalais, la crise actuelle résulte d’une grosse maladresse de l’ANACMU, qui ne devrait pas avoir pour vocation de se substituer aux mutuelles de santé communautaires mais devrait se limiter à son rôle d’accompagnement et d’encadrement.

Il faut rappeler, que ces mutuelles communautaires dites mutuelles au premier franc  ont prioritairement pour cibles, les acteurs du secteur informel et du secteur rural. Ces derniers ne sont pas éligibles aux régimes obligatoires d’assurance-maladie, mieux élaborés, destinés aux travailleurs du secteur moderne de l’économie, salariés et donc théoriquement mieux lotis, bénéficiant, soit d’imputations budgétaires pour les fonctionnaires ou de lettres de garantie pour les salariés du secteur privé. 

Il est vrai, que dans le cadre de la mise en place de ces mutuelles, les pouvoirs publics de notre pays ont toujours privilégié, depuis le lancement de la CMU en septembre 2013, l’approche top-down, consistant à mettre sur pied des mutuelles de santé, non pas à partir de matrices communautaires, mais en s’appuyant sur les autorités administratives et territoriales.

Il en a résulté le fait que plusieurs étapes ont été brûlées, notamment l’information, la sensibilisation et le diagnostic communautaire sans oublier la mise en place de comités d’initiative et les études de faisabilité,

De plus, les professionnels de santé n’ont pas été suffisamment impliqués, dès l’entame, ce qui a impacté sur le partenariat avec les structures de soins. C’est ainsi que de grandes difficultés sont apparues dans la  collaboration entre mutualistes d’un côté et acteurs sanitaires, de l’autre, qu’on pensait pouvoir régler en procédant judicieusement à la séparation entre les fonctions de vendeur de prestations dévolu au ministère de la Santé et de l’action sociale et celle d’acheteur attribué au ministère en charge du Développement communautaire. On pensait, ainsi, améliorer le processus de facturation des prestations, qui avait pâti de la confusion des rôles, dans un contexte où le contrôle médical était embryonnaire voire inexistant et où l’État central, n’ayant pas toujours les moyens financiers de  ses ambitions, cherchait des boucs émissaires pour les retards de décaissement des fonds destinés aussi bien aux structures de santé qu’aux organisations mutualistes.

Par ailleurs, dans la mise en œuvre de la couverture sanitaire universelle, les préoccupations clientélistes et politiciennes se manifestant notamment, par des initiatives de gratuité populistes et inconsidérées ont souvent primé sur les nobles objectifs d’humanisme, de solidarité et d’entraide. Elles ont ainsi contribué à plomber l’approche volontariste de promotion des mutuelles de santé́ dans la perspective d’une couverture universelle de l’ensemble de sa population.

Les critères techniques ayant trait à la vérification des conditions préalables à la mise en place ont souvent été relégués à l’arrière-plan. Il s’agit, notamment de l’existence de difficultés réelles de financement des soins par les populations et aussi de liens de solidarité ou de traditions d’entraide entre les futurs membres, de la disponibilité́ d’une offre de soins de qualité́ minimale couplée à la présence d’une capacité́ contributive minimum. C’est l’inexistence de ces facteurs requis qui explique que la grande majorité des mutuelles a fini par se retrouver dans une impasse. Les solutions préconisées, ressemblant à s’y méprendre à un cautère sur une jambe de bois, tournaient autour de la création de bureaux CMU dans les structures de santé et/ou de la départementalisation du mouvement mutualiste.

Quant aux collectivités territoriales, elles se  sont certes investies (hébergement, enrôlement de certaines catégories de la population...), mais elles ont failli dans l’initiation d’actions en faveur du développement du mouvement mutualiste dans la plupart de leurs territoires respectifs. De plus, elles ont, souvent réussi à instrumentaliser les organisations mutualistes, en les caporalisant (comme c’est fréquemment le cas avec les comités de développement sanitaire), au lieu de respecter leur autonomie.

De la même façon, le leadership du mouvement mutualiste a pu être parasité par des acteurs issus d’autres milieux (associatif, sportif ou politique), pas toujours imbus des principes de base du mouvement mutualiste (solidarité, participation démocratique, autonomie et liberté…)

Tout cela s’est traduit par une absence d’appropriation par les communautés de base de la dynamique mutualiste, ce qui constitue une sorte de péché originel, dont la crise actuelle semble découler.

Pour sortir le mouvement mutualiste de l’ornière, des spécialistes de plus en plus nombreux préconisent de rendre aux mutuelles leur autonomie et leur liberté d’action et de tirer les leçons de l’échec de l’adhésion volontaire, en la rendant obligatoire, grâce à des financements plus conséquents.

Dr Mohamed Lamine Ly est médecin spécialisé en santé publique, Secrétaire général de la COSAS.

1. BA Maymouna.

INTERVIEW DU DR FARBA LAMINE SALL PAR MAYMOUNA BÂ, CHERCHEUSE AU CREPOS, DAKAR, 2014

Couverture médicale universelle : « les conditions de succès passent par l’adhésion obligatoire à un régime d’assurance-maladie et le ciblage des bénéficiaires des politiques de gratuité »

2. Coalition pour la Santé et l’Action sociale (COSAS)

À TRAVERS LES CHEMINS SINUEUX VERS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE ; 2 Avril 2018

3. LY Mohamed Lamine,

QUELS PREALABLES POUR LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE AU SENEGAL?; 8 Novembre 2012 

4. LY Mohamed Lamine,

LES INITIATIVES DE GRATUITE RISQUENT DE PLOMBER LA CMU. ; 3 Février 2014

5. LY Mohamed Lamine,

 COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE: MYTHE OU RÉALITÉ ?; 26 Novembre 2016